みまや法律事務所

※現在交通事故に関しては被害者相談のみ承っております。

※お名前
フリガナ
ご年齢	歳
ご職業
郵便番号
ご住所
連絡先電話番号
※連絡先E-mail
相談者	被害者本人　その他（被害者の親族・遺族等）
保険に関する確認事項
任意加入保険	●相手方加入分その他の方：　保険会社名相手方任意加入保険なし　相手方任意加入保険会社不明　分からない
	●ご自身の加入任意保険その他の方：　保険会社名任意加入保険なし　不明
無保険車特約	有　　　無　　　分からない
自賠責保険の有無	相手方自賠責保険　　　有　　　無　　　分からない
自賠責保険の有無	ご自身の自賠責保険　　有　　　無　　　分からない
事　故　態　様
人対車両	自車：　　相手車：
	事故態様：
車両対車両	自車：　　相手車：
	事故態様：
車両単独	自車：　　事故態様：
その他	踏切　　人身事故　　物損事故　　その他
事故場所
事故発生日時	（例：平成18年2月15日AM11：00）
傷病名（受傷名）
後遺障害など現在困っている症状
その他困っていること相談したい内容
	※は必ずご記入下さい。
	【注意】出来得る限り努力致しますが、御相談いただいた内容等により、弁護士から御相談者へメール等出来ない場合もあります。悪しからず御了承ください。